はじめに
当院の治療方針へのご同意
ご受診の前に、下記をお読みいただき、ご同意をお願いいたします。
当院の治療方針
当院では、むし歯・歯並びの予防のため、通院いただく方に下記の処置を定期的にさせていただいております。
- 半年に一度のレントゲン撮影
- 必要な歯へのシーラント（むし歯になりやすい奥歯の溝を、歯を削らずに材料で埋めて、むし歯を予防する処置）
- 3ヶ月に一度の定期検診時のフッ素塗布
- 磨き残しがないかを確認する染め出し
当院の治療方針に同意いただける方のみご受診いただいております。よろしいですか？
ご同意いただける場合はチェックのうえ、お進みください。
はじめに
ご予約の有無について
初診のご案内のため、いくつか質問にお答えください。所要時間は約15分です。
ご予約の有無 必須
いずれかを選択のうえ、お進みください。
STEP 1
当院を知ったきっかけについてお答えください
お時間のある時にお答えください。
当院を初めて知ったきっかけは何ですか？ 必須
当院に来られるにあたって，参考にした情報源とその程度についてお答えください
とても参考になった参考にしていない
当院を選んでいただいた理由を教えてください 必須（複数可）
STEP 2
ご予約日と受診される方について
受診される方の年齢は 必須
STEP 3 / 10
お子様の基本情報
お子様の性別 必須
ご同居されているご家族 必須（複数可）
兄・姉の人数 必須
弟・妹の人数 必須
STEP 4 / 10
通院歴・診療時の様子
歯科医院に行ったことはありますか？ 必須
転院理由について教えてください（複数可）
診療時の様子について教えてください
普段の姿勢や癖について教えて下さい 必須（複数可）
歯の治療についてお子さまは 必須（複数可）
STEP 5 / 10
お困りのことを教えてください
お子様について、気になることを教えてください。
お困りのこと全てにチェックをしてください 必須（複数可）
お困りの場所について教えてください 任意（複数可）
歯並び・かみ合わせ・矯正について気になる方へ
矯正治療について，不安に感じること全てにチェックしてください 任意（複数可）
具体的には何が気になりますか？ 任意（複数可）
お困りの症状について，少し前と現在を比べるとどうですか？ 任意
抜歯（乳歯を含む）の経験はありますか？ 必須
STEP 6 / 10
歯みがき・生活習慣
お子様の毎日の歯みがきと食習慣について教えてください。
歯みがきのタイミングは 必須（複数可）
歯ブラシ以外に使用されている器具はありますか？ 必須（複数可）
仕上げ磨きはされていますか？ 必須
１日に間食は何回されますか？ 必須
習慣的に口にしている飲食物（お茶、お水以外）はありますか？ 必須
例）ジュース、乳酸菌飲料、ヨーグルト、あめ
STEP 7 / 10
お子様の健康状態について
現在のお子様の身体の状態についてお答えください 必須（複数可）
アレルギーの有無について 必須（複数可）
過去に歯科麻酔で異常が出たことはありますか？ 必須
現在飲んでいる薬やサプリメントはありますか？ 必須
お子様が医科（小児科など）に定期的に通われたことはありますか？ 必須
STEP 8 / 10
ご家庭・出産・乳児期について
出産時について
乳児期について
乳児の時は 必須
STEP 9 / 10
診療時の配慮・お口の機能について
お子様が安心して診療を受けられるよう、事前に配慮してほしいことや気になる特性はありますか？ 必須（複数可）
お口の機能に関するアンケート
保険診療での管理計画のために伺うものです。わかる範囲でお答えください。
離乳は完了していますか？ 必須
STEP 10 / 10
通院しやすい曜日・時間について
差し支えなければお答えください（任意・複数可）。
確認
入力内容のご確認
間違いがなければ送信してください。修正は「戻る」から行えます。
ご記入ありがとうございました
記入が完了しました。受付までお声がけください。
STEP 3 / 10
ご本人の基本情報
性別 必須
STEP 4 / 10
通院歴・生活背景
【女性の方へ】妊娠，授乳について 任意
治療方法について 必須
歯の治療に対してあなたは 必須
通院しやすい曜日・時間（任意）
12歳以上の方は、午前のみのご案内となります。
STEP 5 / 10
あなたのお口についてお伺いします
あなたはご自身の歯を残すために、定期的に歯のクリーニングを受けたいと思われますか？ 必須
「はい」もしくは「いいえ」を選択し、よろしければ理由もご記入ください
お口の中で気になることはありますか？ 必須（複数可）
STEP 6 / 10
お困りのことを教えてください
お困りのこと全てにチェックをしてください 必須（複数可）
お困りの場所について教えてください 任意（複数可）
歯並び・かみ合わせ・矯正について気になる方へ
矯正治療について，不安に感じること全てにチェックしてください 任意（複数可）
具体的には何が気になりますか？ 任意（複数可）
お困りの症状について，少し前と現在を比べるとどうですか？ 任意
抜歯の経験はありますか？ 必須
STEP 7 / 10
歯みがき・生活習慣
歯磨きのタイミングは 必須（複数可）
歯ブラシ以外に使用されている器具はありますか？ 必須（複数可）
（小児の方向け）仕上げ磨きはされていますか？ 任意
１日に間食は何回されますか？ 必須
習慣的に口にしている飲食物（お茶、お水以外）はありますか？ 必須
例）コーヒー、ヨーグルト、ジュース
STEP 8 / 10
今の健康状態について
今の身体の状態についてお答えください 必須（複数可）
アレルギーの有無について 必須（複数可）
過去に麻酔で異常が出たことはありますか？ 必須
現在飲んでいる薬やサプリメントはありますか？ 必須
今までで医科に定期的に通われたことはありますか？ 必須
STEP 9 / 10
その他
確認
入力内容のご確認
間違いがなければ送信してください。修正は「戻る」から行えます。
ご記入ありがとうございました
記入が完了しました。受付までお声がけください。